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医改新制下社工发展处遇与重要性

来源:《法制与社会》 编辑:蔡政忠 杜晓纯 陈 时间:2019-01-02

摘 要 发明诊断关联群制度(Diagonsis Related Groups简称DRGs)的美国近年来研究发现,病患在疾病尚未完全康复就被迫出院,造成病患家属后续的安养照护问题,该制度陆续增加病患、家属、医院三方互不理解的紧张关系,引起一些学者建议引进社工来协助DRGs团队,本文从美国、我国台湾地区与大陆地区分析医务社工在DRGs出院准备服务团队的人文关怀、心理辅导和社会保障等三个层面该如何拓展其专业能力。

关键词 医改新制 社工 重要性 Drgs

基金项目:莆田学院2017年校内科研立项项目(项目编号2017069)。

作者简介:蔡政忠,莆田学院医疗健康产业管理专业,副教授;杜晓纯,仲恺农业工程学院社工系,研究助理;陈玉婷,莆田学院医疗健康产业管理专业,研究助理;黎敏仪,澳门大学社会科学学院,硕士研究生。

中图分类号:D669 文献标识码:A DOI:10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.11.314

国务院在2016年6月正式成立国家医疗保险局,新一轮的Drgs医保核销制度正式在全国重点三甲医院开始试运行,在整体医改大环境下,Drgs新制重点在控制医保费用额度、病种对应住院天数及提高医疗服务质量这部分有别于以往医保计价方式,根据《医疗保险引入疾病诊断关联群(Drgs)制度的台湾经验谈》分析指出,整个医疗团队在出院准备服务这环节,医务社工未来将起到至关重要的作用,为何社工在出院准备服务这环节会如此重要?早在上世纪60年代,美国商业医疗保险开始提供病人出院后的医疗照护费用,1968年美国国家卫生设备咨询委员会明确发文指出“医院关心且为病人提供出院准备服务是医疗人权的一环”并随后在1973年美国医疗机构评估委员会(JCI前身)将出院准备服务列入医院评估指标之一。早在七〇年代美国兴起新管理主义思潮,医院开始重视成本管控、病种与药费支出、翻床率等,因此为病患出院准备服务因此应运而生。1983年美国开始采用Drgs和PPS医保付费制度,更加深病患出院准备服务的重要性,同年,美国医院协会对Drgs制度下的出院准备服务做出了业界定义,协会认为“医院制定病人出院计划是一种跨专业技术整合协调的过程,透过医疗团队、病患、家属、社区相关资源一起合作,确保病患能在出院后顺利获得继续性的照护计划。出院计划必须病患及其家属在生理、心理及社会上的整体评估,并明确提到出院后最迫切的立即需求”。Hartigan & Browe认为出院准备服务是确保病人能获得连续性的照护,旨在协助病患及家属在最适宜的时机找到最适合的医疗资源及理想价格,为他们找出性价比最高的健康方案,因此出院准备服务侧重在针对高危病人评估、病人当前身心需求、主要照顾者的卫教培训、出院后的资源转介协助等。虽然Drgs制度未必能完全能彻底解决病患出院后生活质量、降低再住院率、社会资源链接等,但是出院准备服务的提供,确实给予病患和家属在冰冷医院获得较多的人文关怀。综上所述,出院准备服务是由跨专业的团队所组成,能有效协助病患和家属在出院后能具备自我照顾技能、护理卫教知识、社会资源链接和合适的照护机构。

一、美国医务社工工作场域出现变化

医院本身原属于非营利事业,医师天职是救死扶伤,在二十世纪末美国却将企业化的新管理主义精神导入医院,加上采行DRGs医保给付制度,表面上对外宣称Drgs有效管理非营利组织的可控制服务输出和质量保证,但是在面对不同病症的病人复杂多样的病情发生在临床抢救和治疗,反而要求医务人员运用标准化行政管理模式,这就类似公共管理学讲求科层职级、标准行政程序,越来越官僚化的医院开始逼迫社工在办公室里搞起行政工作,而不是鼓励专业优势勤走基层社区、搞好医病关系。医院管理者希望投资的每一分钱都能达到预期效果的短期回报,过度讲究效益、效能与工作指标达成度,却远离病人、忽视以人为本的最根本需求,这连带打击社工进入医院工作热情与期望,这些都是新管理主义强制引入非营利医院所带来的反效果。

2006年美国学者开始撰文指出医院开始实施Drgs制度后带来诸多问题,尤其是在医务社工这一层面,已经出现越来越少社工肯花时间关注在病人身上,社工几乎忙着处理病人后续出院的服务需求,美国社会工作协会曾经分析医务社工在美国出现好坏不一的职能评价,本文大致列举六点如下:(1)社工成为准备出院的协调者,Drgs特色是控制医疗成本和缩短住院天数,医务社工除了医护领域之外,责无旁贷成了病人出院后勤事务的执行协调人员。(2)工作压力倍增,医务社工在原来本职工作基础上,Drgs迫使出院准备服务成为标准化流程,针对高风险个案的筛查摸底工作,导致医务社工个案量暴增,在几天之内需要处理好病患出院大小事,又接手新的病患住院,医务社工完全无暇顾及后续的出院追踪。(3)专业价值观严重冲突,院方在成本和效益的考量下,明确要求社工为病患提供出院准备,而社工专业价值的案主自决及出院后的后续资源帮助,都不在医院绩效考核的指标,导致病患出院后就需转介给社区服务中心,新社工与案主又得重新了解、磨合与适应,无法提供一案到底的服务也是社会资源的一种浪费。(4)突显社工岗位的重要性,社工是全院少数能够专业承接病患出院准备服务的岗位,也因此逐渐受到医疗团队和财务管理部门的重视,中国医院开始引入Drgs制度之后,医务社工的需求势必大幅增加。(5)醫务社工专业人才紧缺,社工高校万金油式的社工教育无法展现医院社工领域的专业技能,加上Drgs主要针对医疗保险制度的改革,政策匆匆上马影响到相关工作无法无缝对接,内外交迫下刚起步的医务社工就需要面对国家医保政策的重大改革与医院高业务量的交办,导致医务社工成了留不住人才的高离职行业。(6)人文关怀在医疗团队的出现,长期医疗团队讲求的是治病疗效的专业性,而忽视病患心理需求和家庭关系等考量,Drgs制度的出现带出医务社工岗位与全人医疗关怀的新视角。Drgs虽然具有上述的优缺点,但也无法抹去一些制度的后遗症,尤其是在医保、医院财务、医疗成本等多方考量之下,病人最常碰到是住院没几天在病情还没痊愈的情况下面临必须出院或医保转自费,或病历造假以取得医病双方相关获益,制度所带来的后遗症不只有损医院和医师救死扶伤的天职,也带来社会普遍对医院不好的道德评价。

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